Aneurisma
Un aneurisma es una dilatación localizada en un vaso sanguíneo (arteria o vena) ocasionada por una degeneración o debilitamiento de la pared vascular. Los aneurismas más frecuentes son los arteriales y su localización más habitual radica en la base del cerebro (el polígono de Willis) y la aorta (la principal arteria que sale del corazón) - (Aneurisma de aorta).
La capa arterial en contacto directo con el flujo sanguíneo se llama túnica íntima; esta capa está compuesta principalmente por células endoteliales. La capa siguiente a ésta es la túnica media, compuesta por células musculares lisas y fibras elásticas. La capa más exterior (la más alejada de la corriente sanguínea) se conoce como túnica adventicia, la cual está compuesta por tejido conectivo.
Clasificación
§ Aneurismas verdaderos, están formados por todos los componentes de la pared arterial: la sangre se mantiene dentro de los límites del aparato circulatorio. Por ejemplo: aneurisma aterosclerotico, sifilítico y congénito.
§ Aneurismas falsos o pseudoaneurismas: son hematomas extravasculares que comunican con el espacio intravascular, formando un hematoma pulsátil. La pared vascular está desgarrada y la pared externa del saco aneurismático está formada solo por las capas externas de la arteria, tejido peri vascular o un coágulo de sangre.
§ Aneurisma cardíaco: Dilatación de la pared ventricular del corazón (aneurisma septal, aneurisma ventricular)
§ Aneurisma cerebral saculado: Saculación pequeña de una arteria cerebral, generalmente en el polígono de Willis en la base del cerebro.
§ Aneurisma fusiforme: Deformación en forma de huso de la pared arterial.
§ Aneurisma micótico: Aneurisma causado por el crecimiento de microorganismos en el interior de la pared del vaso.
§ Aneurisma traumático: Formado como consecuencia de una lesión física en la pared vascular.
Localización
Los aneurismas pueden ocurrir en cualquier lugar donde se localice una arteria. La mayoría de los no intracraneales (95%), surgen en un punto distal del origen de las arterias renales, en la aorta abdominal infra renal, y son una enfermedad principalmente causada por la arteriosclerosis. La aorta torácica también puede estar involucrada. Una forma corriente de aneurisma aórtico torácico implica el ensanchamiento de la aorta proximal y la raíz aórtica, lo que conlleva una insuficiencia aórtica.
§ Mientras la mayoría de los aneurismas ocurren de forma aislada, la concurrencia de aneurismas de grano de la arteria comunicante anterior del polígono de Willis está asociada con el autosoma dominante de la enfermedad policística de riñón.
§ La tercera etapa de la sífilis también manifiesta con aneurisma aórtico, lo que se debe a la pérdida de vasa vasorum en la túnica adventicia.
Síntomas
Los aneurismas generalmente no causan síntomas, a menos que se rompan y ocasionen un sangrado dentro del cerebro. A menudo, los aneurismas se descubren en una tomografía axial computarizada (TAC) o en una imagen por resonancia magnética (IRM) realizadas por otra razón. Si el aneurisma comprime estructuras circundantes en el cerebro, se pueden presentar síntomas. Una de sus complicaciones es la disección arterial.
Los síntomas dependen de qué estructura comprima el aneurisma, pero pueden abarcar:
§ Pérdida de la visión
§ Dolores de cabeza
§ Dolor en el ojo
§ Dolor en la cutícula de la uña
§ Vómitos
§ Dolor en el cuello
§ Un dolor de cabeza intenso (a menudo descrito como «el peor dolor de cabeza en la vida») es un síntoma de que un aneurisma se ha roto.
Otros síntomas de la ruptura de un aneurisma pueden abarcar:
§ Confusión, letargo, somnolencia o estupor
§ Párpado caído
§ Dolores de cabeza con náuseas o vómitos
§ Debilidad muscular o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo
§ Entumecimiento o disminución de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo
§ Crisis epiléptica
§ Movimiento lento, perezoso, letárgico
§ Problemas del habla
§ Cuello rígido (ocasionalmente)
§ Comienzo súbito de irritabilidad, impulsividad o poco control del temperamento
§ Cambios en la visión (visión doble o pérdida de la misma).
Un examen ocular puede mostrar incremento de la presión dentro del cerebro (aumento en presión intracraneal), incluyendo inflamación del nervio óptico o sangrado dentro de la retina.
Se pueden utilizar los siguientes exámenes para diagnosticar un aneurisma cerebral y determinar la causa del sangrado dentro del cerebro.
§ Tomografía computarizada de la cabeza
§ Examen del LCR (punción raquídea)
§ Resonancia magnética de la cabeza (las tomografías computarizadas pueden ser mejores para mostrar el sangrado en el cerebro)
§ Angiografía cerebral o angiografía de la cabeza con tomografía computarizada en espiral para señalar la localización y tamaño del aneurisma
§ Electroencefalograma (EEG) si se presenta crisis epiléptica
Tratamiento
Existen dos formas de tratamiento: La cirugía cerebral para colocar un clip en el cuello del aneurisma (esto se logra a través de una craneotomía).
Embolización Endovascular: En contraste a la cirugía, la embolización endovascular no requiere de cirugía abierta. En su lugar el cirujano emplea tecnología de rayos-x en tiempo real, llamada imagen de fluoroscopia, para visualizar el sistema vascular del paciente y tratar desde el interior de la arteria, el aneurisma. Después de lograr acceso a la circulación arterial por medio de una punción femoral, radial o carotidea directa empleando la técnica de Seldinger. Se efectúa cateterismo superselectivo para lograr acceso al interior del aneurisma y se colocan Coils de diversos tamaños para excluir el aneurisma de la circulación.
Más de 125,000 pacientes se han tratado en el mundo por medio de embolización con coils desprendibles.
Embolización utilizando Onyx:
Aneurismas de Cuello Ancho:
Tratamiento de Aneurismas de Cuello ancho asistido con Balón (remodelación):
Tratamiento de Aneurismas de Cuello ancho asistido con Stent:
Tratamiento de Aneurismas Gigantes
El paciente con un aneurisma gigante (mayor de 25 mm) puede presentarse con hemorragia subaracnoidea, efecto de masa o con isquemia debido a embolismo a partir de trombos en el interior del aneurisma hacia la circulación arterial distal, o pueden incluso ser hallazgos incidentales. Constituyen el 5 % del total de los aneurismas intracraneales. Estos aneurismas son lesiones que ponen en peligro la vida. Se ha reportado una mortalidad de hasta el 85 % en los primeros dos años después de la ruptura de un aneurisma gigante. Los supervivientes frecuentemente tienen discapacidad grave. Este tipo de aneurismas constituyen un reto formidable para el equipo de neurocirugía vascular y/o endovascular.
Micro-Cirugía:
El tratamiento ideal es el clipado del cuello del aneurisma preservando el flujo arterial en la arteria que origino al aneurisma y con exclusión del aneurisma de la circulación arterial. Este método disminuye el volumen del aneurisma y su efecto de masa. Sin embargo, con frecuencia es imposible la oclusión del aneurisma debido al cuello ancho, ramas arteriales originándose del domo del aneurisma, acceso quirúrgico complejo o vulnerabilidad del aneurisma.
Terapia Endovascular: Otra forma de tratamiento es por la vía endovascular. El abordaje endovascular tradicional para el manejo de estos aneurismas es la oclusión de la arteria principal empleando balones desprendibles. Con esta técnica se presentan complicaciones isquémicas hasta en un 5 a 10 % de los pacientes a pesar de contar con una prueba de oclusión con balón bien tolerada. La oclusión del aneurisma con coils ha probado ser superior que el clipado del cuello en términos de supervivencia a un año. Sin embarco la oclusión del aneurisma con coils se logra únicamente entre el 10 al 68 % de los pacientes. Utilizando stents cubiertos Willis. Se considera que el paciente que se presenta con efecto de masa compresiva debido a un aneurisma gigante es el candidato ideal para el tratamiento con stents cubiertos. Sin embargo, las complicaciones potenciales deben considerarse cuidadosamente antes de realizar el procedimiento endovascular.
En aquellos pacientes con aneurismas gigantes intracraneales de la arteria cerebral media que no pueden ser clipados por vía micro-quirúrgica o embolizados por vía endovascular el puenteo del flujo arterial utilizando la técnica de ELANA ha brindado resultados satisfactorios.
